年度南島原市住宅性能向上リフォーム支援事業補助金交付請求書

一金　　　　　　　　　円

　年　　月　　日付け南島原市指令　南都第　　号で額の確定の通知があった  　　年度南島原市住宅性能向上リフォーム支援事業補助金を上記のとおり交付されるよう、南島原市住宅性能向上リフォーム支援事業補助金交付要綱第11条の規定により、請求します。

　　　　 　年　　月　　日

南島原市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

振込先
銀行・金庫	本店・支店	
□普通　□当座	口座番号	名義人（フリガナ）