様式第１号（第６条関係）	
 　　　　年　　月　　日

　　南島原市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
住所	〒　　　　－	
		
フリガナ		
氏名		（※）	
電話番号	　　　　　－　　　　　－	

南島原市住宅性能向上リフォーム支援事業補助金交付申請書

　南島原市住宅性能向上リフォーム支援事業補助金実施要綱第６条第１項の規定により交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
　なお、本事業の補助を受けるに当たり、申請する工事に対して別の補助金を受けていない又は受ける予定がないことを誓約します。

１．補助申請内容
　第１号様式 別添のとおり

２．住宅の概要
住所及び所在地	長崎県南島原市	
種類	□専用住宅　　□併用住宅※要綱第３条第１項第１号に該当するものに限る。　　
□マンション	
建設時期	昭和・平成　　　年　　　月	
階数	□平家建て　　□２階建て　　□３階建て　　□（　　）階建て	

３．施工業者（予定）
会社名		所在地	〒　　　－	
				
代表者		電　話		
担当者		ＦＡＸ		

４．工事予定期間
工事予定期間	　　　 　　年 　　 月 　　 日　～　　　 　　 年 　　 月 　　 日	

※様式第１号別添及び要綱第６条第１項各号に定める書類を添付すること。