様式第４号（第７条関係）

　　　　年　　月　　日

南島原市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
住所	〒　　　　－	
		
フリガナ		
氏名		(※)	
電話番号	　　　　　－　　　　　－	
(※)本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。
　　　　　　年度南島原市住宅性能向上リフォーム支援事業補助金変更交付申請書

　　年　　月　　日付け南島原市指令　　南都第　　　号により補助金の交付決定通知のありました住宅性能向上リフォームについて、次のとおり変更したいので、南島原市住宅性能向上リフォーム支援事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

１．交付決定通知
交付決定年月日	　　年　　月　　日	交付決定番号	南島原市指令　南都第　 号	
交付決定額	円　　　	

２．補助申請内容（ □：変更有　　□：変更無 ）
　様式第４号 別添のとおり

３．施工業者（ □：変更有　　□：変更無 ）
会社名		所在地	〒　　　－	
				
代表者		電　話		
担当者		ＦＡＸ		

４．工事予定期間（ □：変更有　　□：変更無 ）
工事予定期間	　　年 　　 月 　　 日　～　　　　　 年 　　 月 　　 日	

５．変更理由

※様式第４号別添及び要綱第７条第１項各号に定める書類を添付すること。