（様式－１号）
主任技術者兼務承諾協議書
　　年　　月　　日
南　島　原　市　長　様
住　　　　　 所
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

南島原市が発注した工事について、他工事に従事している者を配置したいため、「建設工事の技術者の専任等に係る取扱いについて（改正）（平成26年3月14日付け25南管財第1071号」の規定に基づき、下記の通り兼務について承諾願います。
なお、下記の者が前記取り扱いに規定されている全ての要件を満たしていることを誓約いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記　
（当該工事）

主任技術者の氏名		
工事番号		
工事名		
工事場所		
請負金額		
下請発注予定金額		
（他工事等1）
発注機関名		
工事番号		
工事名		
工事場所		
請負金額		
下請発注予定金額		
工　　期		
役　職　等	1.現場代理人　　2.主任技術者　　3.管理責任者　　4.専任技術者	
当該工事までの距離	　　　　　　ｋｍ	
※各々請負金額3500万円未満の工事の主任技術者兼務について協議は不要とする。
※監理技術者は兼務できません。兼務する主任技術者は、１級、２級の国家資格を所有していること。
※発注機関が南島原市以外の場合、現場代理人兼務承諾書を添付すること。
※「密接な関連がある」ことを判断できる資料（図面等）を添付すること

上記について、承諾します。

　受注者　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　南島原市長　　　　　　　　　　　　印