様式第23号（第42条関係）
部分払請求書

　　年　　月　　日　　

　南島原市長　松本 政博　様

請負者　住所　
氏名　　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり、工事の既済部分に対する請負代金の支払を請求します。

記

￥	

1　工事番号　　

2　工事名　　

3　工事場所　　

4　工期　　着工　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　完成　　　　　　年　　月　　日

5　請負代金額　　￥　　　　　　　　　　　－

備考　金額は、アラビア数字を用い、請求金額は、訂正又は抹消することはできない。