指定部分請負代金請求書

年　　月　　日　　

　南島原市長　　　　　　　様

受注者　住　　　　所　　　　　　　　　　
商号又は名称
氏　　　　名　　　　　　　　㊞　

　下記のとおり、指定部分に対する請負代金の支払を請求します。

記

　	￥	　	

１　工事番号　　第　　　号

２　工事名　　

３　工事場所　　南島原市　　　町

４　請負代金額　　￥

５
	指定部分に相当する請負代金額	　　￥	

６
	５に対する支払済額（控除額）	　　￥	

備考　金額は、アラビア数字を用い、請求金額は、訂正又は抹消することはできない。