様式第21号（第40条関係）
完成払請求書

　　年　　月　　日

　南島原市長　松本 政博　様

請負者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり、工事請負代金の支払を請求します。

記

￥

1　工事番号　　

2　工事名　　

3　工事場所　　

4　請負代金額　　￥

5　受領済額　　￥

6　差引今回請求額　　￥

備考　金額は、アラビア数字を用い、請求金額は、訂正又は抹消することはできない。