様式第22号（第41条関係）
前金払請求書

　　年　　月　　日　　

　南島原市長　　様

請負者　住所　
氏名　　　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり、前払金を請求します。

記

￥	

1　工事番号　　

2　工事名

3　工事場所　　

4　請負代金額　　￥

5　工期　　着工　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　完成　　　　　　年　　月　　日

6　受領済みの前払金額	 ￥	

備考　1　金額は、アラビア数字を用い、請求金額は、訂正又は抹消することはできない。
　　　2　保証事業会社の交付する保証証書を添付すること。