様式第22号の4（第41条の2関係）

中間前払金請求書

　　　　年　　月　　日

　南島原市長　　様

請負者　住所　
氏名　　　　　　　　　　　　印

　　下記のとおり中間前払金を請求します。

記

　￥	

　1　工事番号　　

　2　工事名　　

　3　工事場所　　

　4　請負代金額　　￥

　5　工期　　　　着工　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　完成　　　　　　年　　月　　日

　6　受領済みの前払金額　　　　　　￥

　7　受領済みの中間前払金額　　　　￥

　備考　金額はアラビア数字を用い、請求金額は、訂正又は抹消することはできない。