第　　　号
年　　月　　日

南島原市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　（※）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。

南島原市木造住宅耐震改修工事費補助金交付申請書

南島原市安全・安心住まいづくり支援事業実施要綱第19条第１項の規定により、耐震改修工事を実施したいので、下記のとおり申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　記

１）住宅の概要	

	所 在 地	長崎県南島原市	
	種　　 類	□専用住宅　　□併用住宅 ※過半が住宅の用に供するものに限る。	
	建設年月	昭和　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注１	
	階　　 数	□平家建て　　□２階建て　　□３階建て	
２）耐震診断		

	実施年月		
	診断士名	
	
３）改修工事	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	

	予定工期		
	（予定）
請負者	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 注２	
	対象工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　　　注１）　増築等を行っている場合、建設年月は最初に行った工事年月を記入下さい。
　　　注２）　未定の場合は、未定と記載下さい。

受付機関	     　南島原市	　　　　　　　県