第　　　号
年　　月　　日

南島原市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　申請者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　（※）
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。

南島原市木造住宅耐震改修工事事業計画変更承認申請書

南島原市安全・安心住まいづくり支援事業実施要綱第20条第１項の規定により、耐震改修工事の計画を下記のとおり変更したいので申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　
記

　１．住宅の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　２．

　３．

　４．

受付機関	     　南島原市	　　　　　　　県