第　　　号
年　　月　　日

南島原市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　（※）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　
（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

南島原市木造住宅耐震改修工事完了届出書

南島原市安全・安心住まいづくり支援事業実施要綱第22条の規定により、耐震改修工事の計画について工事が完了したので、下記のとおり届け出ます。

　　　　　　　　　　　　　　　　
記

　１．住宅の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　２．

　３．         　　　　年　　月　　日 　　 

　
　　　本件の木造住宅耐震改修工事については、改修計画に基づき工事が完成されたことを証します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請負者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）法人の場合は、記名押印してください。
法人以外でも、本人（代表者）が手書き（署名）しない場合は、
記名押印してください。

受付機関	     　南島原市	　　　　　　　県