様式第１号（第３条関係）

景観計画区域内行為事前協議書
（建築物・工作物）
年　　月　　日
南島原市長　　　　　　　様
（都市計画課経由）
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　（※）
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
（※）法人の場合は、記名押印してください。
法人以外でも、本人（代表者）が手書き（署名）しない場合は、
記名押印してください。
南島原市景観条例第１１条の規定に基づき、次のとおり景観計画区域内における行為について事前協議を申し出ます。	
行為の　場所	重点地区
□内　・　□外	南島原市	
行為の
種類	□ 建築物
　□新築　□増築　□改築
　□移転
　□外観の変更（修繕・模様替）　
　□色彩の変更	□ 工作物
　□新築　□増築　□改築
　□移転
　□外観の変更（修繕・模様替）　
　□色彩の変更	
行為の
規模	用途		種類		
	高さ
（階数）	ｍ
（地上　階）	高さ	ｍ	
	延べ面積	㎡	土地面積	㎡	
	敷地面積	㎡			
	主な仕上げ		主な仕上げ		
	基調となる色彩		基調となる色彩		
	望見できる部分の面積　※（内､行為に係る面積）	㎡
（内　　㎡）	望見できる部分の面積　※（内､行為に係る面積）	㎡
（内　㎡）	
行為の
期間	着手予定年月日	年　　月　　日	
	完了予定年月日	年　　月　　日	
設
計
者	住　　所		受　付　欄		
	氏　　名				
	電話番号				
注　意
１　望見できる部分とは、敷地外の道路などから敷地内の当該建築物・工作物を望見できる部分の面積をいいます。
２　色彩は、マンセル値を記載してください。