様式第２号（第３条関係）

景観計画区域内行為事前協議書
（開発行為等）
　　年　　月　　日
南島原市長　　　　　　　　様
（都市計画課経由）
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　（※）
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
（※）法人の場合は、記名押印してください。
法人以外でも、本人（代表者）が手書き（署名）しない場合は、
記名押印してください。
南島原市景観条例第１１条の規定に基づき、次のとおり景観計画区域内における行為について事前協議を申し出ます。	
行為の場所	南島原市　　　　　　町
※重点地区　□　内　　
□　外　（□都市計画区域内　□都市計画区域外　）	
行為の種類		行為の規模	
	□　開発行為等・木竹の植栽等
□　屋外における物件の堆積
□　水面の埋立て等	行為(敷地)　面積	㎡	
		堆積物の高さ	ｍ	
行為の概要
及び
場所の現状	（できるだけ詳しく記述ください）
	
行為の期間	着手予定年月日	年　　月　　日	
	完了予定年月日	年　　月　　日	
設計者	住　　所		受　付　欄		
	氏　　名				
	電話番号				
注意　行為の概要及び場所の現状は、開発行為等にあっては用途の他にのり面の高さや処理方法を、木竹の伐採等にあっては樹種や植栽後の用途等、堆積物にあっては高さや具体的な種類を記載してください。