様式第３号（第４条関係）
南島原市景観計画区域内行為（変更）届出書
年　　月　　日
　南島原市長　　　　　　様
（都市計画課経由）
　　　　　　　　　　　届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　（※）
電話
（※）法人の場合は、記名押印してください。
法人以外でも、本人（代表者）が手書き（署名）しない場合は、
記名押印してください。

次のとおり届けます。	
行為地の所在・地番	□重点地区内　	　南島原市	
設計者の住所・氏名	 　　　　　　　　　　　 　　　℡ 　（　）	
施工者の住所・氏名	                              ℡　 （　）	
事前協議書受付番号	　　　年　　月　　日付　　　　　第　　　　号	
行為の種類	□建築物
□工作物	□新築　□増築　□改築　□移転　□除去　□大規模の修繕　□大規模の模様替え　□屋根又は外壁の色彩変更	
	□開発行為	□都市計画区域内　　　　□都市計画区域外	
	□土地の開墾等	□土地の開墾　□土石の採取　□鉱物の採掘
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□木竹の植栽等	□植栽　　□伐採　	
	□屋外における物件の堆積		
	□水面の埋立て等	□埋立て　□干拓	
建築物の概要		届出部分	届出以外の部分	合計	
	用　　途				
	敷地面積			㎡	
	建築面積	㎡	㎡	㎡	
	延べ面積	㎡	㎡	㎡	
	建築物の高さ	ｍ	ｍ	ｍ	
	構造		階数	地上　階・地下　階	
	屋上に設置する設備の種類及び高さ	高架水槽・冷却塔・アンテナ・
その他（　　　　　　　）
		ｍ	
		屋根	外壁	
	仕上材			
	色彩			
工作物の概要	種類		構造		
	高さ	ｍ	面積	㎡	
	仕上材		色彩		
開発行為の概要	開発面積種類		
	法面の仕上げ表示面積	㎡	
土地の開墾等の概要	　□切土（　　　　　㎡）　　　□盛土（　　　　　㎡）
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	仕上げ・処理		
木竹の植栽等の概要	現況木竹面積	㎡	伐採又は植栽面積	㎡	
	(主な)樹種等		(平均)樹高	ｍ	
	数量	□伐採（　　　　　本）　□植栽（　　　　　本）	
屋外における物件の堆積の概要	敷地面積	㎡	堆積物の種類		
	堆積面積	㎡	堆積の高さ		ｍ	
水面の埋立て等の概要	護岸の素材		
	配慮事項		
計画概要（具体的に記入）	
	
着手予定
年月日	　　　年　　月　　日	完了予定
年月日	　　年　　月　　日	
　注　意
　　１　この届出書には関係図書を添付してください。
　　２　行為の種類については該当の事項にレ印でチェックを付けてください。
　　３　計画概要については、具体的に行為の目的、種類、位置、規模、色彩、意匠、構造等、特に景観に配慮している事項等を具体的に記入してください。