様式第４号（第５条関係）

南島原市景観計画区域内行為完了届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
南島原市長　　　　　　　　様
　　（都市計画課経由）
　　　　　　　　　　　　届出者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　（※）
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
（※）法人の場合は、記名押印してください。
法人以外でも、本人（代表者）が手書き（署名）しない場合は、
記名押印してください。

　景観法第１７条第１項に規定する特定届出対象行為を完了したので、南島原市景観条例第16条の規定により、次のとおり届けます。
届出番号		届出年月日	年　　月　　日	
行為地の所在・地番	□重点地区内	　南島原市　　　　　　町	
設計者の住所・氏名	℡　　　（　　）	
施工者の住所・氏名	℡　　　（　　）	
行 為 の 種 類	□建築物
□工作物	□新築　□増築　□改築　□移転　□除去　□大規模の修繕
□大規模の模様替え　□屋根又は外壁の色彩変更	
	□開発行為	□都市計画区域内　　　　□都市計画区域外	
	□土地の開墾等	□土地の開墾　□土石の採取　□鉱物の採掘
□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
	□木竹の植栽等	□植栽　　　　□伐採　	
	□屋外における物件の堆積		受　付　欄	
				
	□水面の埋立て等	□埋立て　□干拓		
行為の期間	行為の着手年月日	年　　月　　日		
	行為の完了年月日	　年　　月　　日