年　　月　　日

南島原市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
住所	〒　　　　－	
		
フリガナ		
氏名		（※）	
電話番号	　　　　　－　　　　　－	
□　下記の者を代理人と定め、以下の手続を委任します。
（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代理実績報告者）※実績報告を代理する場合に記載
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 勤務先名
住所	〒　　　　－	
		
フリガナ		
氏名		（※）	
電話番号	　　　　　－　　　　　－	
（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。

年度南島原市親子でスマイル住宅支援事業完了実績報告書

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金の交付決定通知のありました南島原市親子でスマイル住宅支援事業による工事（住宅の取得）が完了しましたので、南島原市親子でスマイル住宅支援事業補助金交付要綱第10条第１項の規定により、関係書類を添えて報告します。

１　既交付決定額
	交付決定額		円	

２　工事実施年月日　　　　　　年　　月　　日 ～ 　　　　年　　月　　日
    （住宅取得年月日　　　　　　年　　月　　日）
添付書類(本実績報告書に次の書類を添付してください。)
中古住宅を取得した者	住宅を改修した者	
□新たに３世代で同居した者全員の住民票謄本
□領収書の写し等（支払いが確認できるもの）
□不動産売買契約書の写し
□その他市長が必要と認める書類	□新たに３世代で同居した者全員の住民票謄本
□施工中及び完成写真（補助を受ける改修工事の部分、部位及び設備ごとに撮影したもの）
□納品書等（滑りにくい床材、断熱材、断熱窓その他性能が求められるもので市長が必要と認めるもの）
□領収書の写し等（支払いが確認できるもの）
□工事請負契約書の写し
□その他市長が必要と認める書類