様式第12号（第12条関係）

年度南島原市親子でスマイル住宅支援事業補助金交付請求書

一金　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で額の確定の通知があった　　　年度南島原市親子でスマイル住宅支援事業補助金を上記のとおり交付されるよう、南島原市親子でスマイル住宅支援事業補助金交付要綱第12条の規定により、請求します。

　　　　　　年　　月　　日

南島原市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者
住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

振込先
銀行・金庫
農協	本店（出張所）・支店	
□普通　□当座	口座番号	口座名義人（フリガナ）