年　　月　　日

　　南島原市長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）※住宅の所有者又は取得予定者等
住所	〒　　　　－	
		
フリガナ		
氏名		（※）	
電話番号	　　　　　－　　　　　－	
□	下記の者を代理人と定め、以下の手続を委任します。
（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。
（代理申請者）※申請を代理する場合に記載
勤務先名
住所	〒　　　　－	
		
フリガナ		
氏名		（※）	
電話番号	　　　　　－　　　　　－	
（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。

年度南島原市親子でスマイル住宅支援事業補助金交付申請書

　南島原市親子でスマイル住宅支援事業補助金の交付を受けたいので、南島原市親子でスマイル住宅支援事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

１　申請区分（該当するものにチェックを入れてください。）

 新たに３世代で同居するための
　　□中古住宅の取得　□改修工事

２　申請額（様式第２号から転記してください。）
補助対象経費
（様式第２号の(Ⅰ)＋(Ⅱ)）	円	補助申請額
（様式第２号の(Ⅲ)）	円	

（裏面につづく）

３　申請者の世帯について
（フリガナ）
氏　　　名	続柄	生年月日	（フリガナ）
氏　　　名	続柄	生年月日	
	年齢			年齢		
（　　　　　　　　）
	世帯主	年　月　日	（　　　　　　　　）
		年　月　日	
	歳			歳		
（　　　　　　　　）
		年　月　日	（　　　　　　　　）
		年　月　日	
	歳			歳		
（　　　　　　　　）
		年　月　日	（　　　　　　　　）
		年　月　日	
	歳			歳		
現住所（〒　　　－　　　　）	

４　申請者の世帯と同居する世帯について　
（フリガナ）
氏　　　名	続柄	生年月日	（フリガナ）
氏　　　名	続柄	生年月日	
	年齢			年齢		
（　　　　　　　　）
	世帯主	年　月　日	（　　　　　　　　）
		年　月　日	
	歳			歳		
（　　　　　　　　）
		年　月　日	（　　　　　　　　）
		年　月　日	
	歳			歳		
（　　　　　　　　）
		年　月　日	（　　　　　　　　）
		年　月　日	
	歳			歳		
現住所（〒　　　－　　　　）	
申請者の世帯との関係		

５　補助対象住宅の概要　※取得又は改修予定の中古住宅について記入してください。
所　在　地	長崎県南島原市	
種類	□専用住宅　　□併用住宅（用途：　　　　　　　　　）　□共同住宅等	
建設時期	　　　　　年　　　月	
階数	□平屋建て　　□２階建て　　□３階建て　　□（　　）階建て	
災害リスクの高い
エリア	土砂災害特別警戒区域　　□区域外　　□区域内	
	※エリア内にある住宅は補助対象外となります。	

添付書類(本申請書に次の書類を添付してください。)

中古住宅を取得する者	住宅を改修する者	
□３世代の関係が確認できる戸籍謄本
□３世代で同居しようとする者全員の住民票謄本
□３世代で同居しようとする者全員の市税を滞納していないことが確認できる書類（納税証明書）
□子育て世帯が出産予定である場合は、母子健康手帳の写し
□建物の登記事項証明書
□事業計画書兼補助金算定書(様式第２号)
□現況写真（補助対象住宅の全景写真）
□中古住宅の取得に係る経費が分かるもの
□その他市長が必要と認める書類	□３世代の関係が確認できる戸籍謄本
□３世代で同居しようとする者全員の住民票謄本
□３世代で同居しようとする者全員の市税を滞納していないことが確認できる書類（納税証明書）
□子育て世帯が出産予定である場合は、母子健康手帳の写し
□建物の登記事項証明書、固定資産税納税通知書、家屋台帳等、補助対象住宅の所有者等が確認できるもの
□事業計画書兼補助金算定書(様式第２号)
□補助対象リフォーム工事費内訳書（様式第３号）
□現況写真（補助対象住宅の全景写真並びに補助を受ける改修工事の部分、部位及び設備ごとに着工前の状況を撮影したもの）
□改修部分の平面図（改修工事前後）
□工事見積書の写し
□その他市長が必要と認める書類	

誓 約 事 項
　私は、　　　　年度南島原市親子でスマイル住宅支援事業補助金交付申請を行うにあたり、次の事項について誓約します。
　なお、市が必要な場合には、南島原警察署に照会することについて承諾します。
※	チェック欄（誓約の場合、□ にチェックを入れてください。）
　□　自己は、次のアからウのいずれにも該当するものではありません。
　　ア　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
　　イ　暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
　　ウ　暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者その他市長が認めるもの
　□　補助事業等を行うにあたり、上記アからウに掲げる者（以下「暴力団等」という。）と契約を締結しません。
□　暴力団等から不当な要求行為を受けた場合は、速やかに市に報告するとともに、警察に通報します。