南島原市ふるさと応援寄附申込書

南島原市長　様
南島原市ふるさと応援寄附条例による寄附をいたします。
なお、謝礼品の贈呈に関し、送付を行う事業者に住所、氏名、電話番号等を提供することに同意します。

寄附者情報	ふりがな		申込日	令和　　　　年　　　月　　　日	
	氏名		生年月日	T/S/H　 　　年　　　月　　　日	
	住所	〒	
	電話		メール		

寄附金額	　　　　　　　　　円	

◆下記、内容の該当する項目にチェックマーク（レ）をご記入ください。

　▼寄附金の使い道について（希望される事業を①～⑥からお選びください。）
　※未記入の場合は⑥とさせていただきます。
	金額	
寄附金の使い道	□	① 世界遺産の推進に関する事業	円	
	□	② 自然環境の保全及び景観の維持、再生に関する事業	円	
	□	③ 子供たちの健全育成に関する事業	円	
	□	④ 高齢者の生きがいづくりに関する事業	円	
	□	⑤ 文化・芸術のまちづくりに関する事業	円	
	□	⑥ その他市長が特に必要と認める事業	円	

　▼謝礼品について
□	希望する	
□	希望しない（寄附のみ）	

　▼ワンストップ特例申請書について
□	希望する	
□	希望しない（確定申告をする）	
※確定申告が不要な給与所得者等が確定申告をせずに寄附金控除を受ける制度です。
また年間５団体以内の寄附をされた方に限ります。（確定申告をする方は申請不要です。）

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