令和　　年　　月　　日 
　　南島原市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地又は住所：　
　　　　団体名：
代表者名：　　　　　　　　　  印
　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　電話番号：　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　    

愛護団体登録申請書
　南島原市海岸愛護団体支援事業実施要綱第３条の規定に基づき、愛護団体として登録を受けたいので、下記のとおり申請します。

記
１　団体の名称

２　活動対象海岸等

３　活動区域（別紙図面を添付のこと）
　　

４　組織の概要
　（１）構　　成
　　　　

　（２）活動内容

　（３）構成人員　　　　　　　人

５　団体設立年月日