令和　　年　　月　　日 
　　南島原市長　松本　政博　様
　　　　　　　　　　　　　　 　　　　所在地又は住所：　
　　　　団体名：
代表者名：　　　　　　　　　  印
　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　電話番号：　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　   

愛護団体辞退届

　　　年　　月　　日付け、南島原市海岸愛護団体支援事業実施要綱第12条の規定に基づき、愛護団体の協定を解消したいので届け出ます。
　
記

１　団体の名称

２　活動対象海岸等

３　活動区域