南島原市お試し住宅利用申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

南島原市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

　南島原市お試し住宅を利用したいので、南島原市お試し住宅事業実施要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。

利用施設		
利用期間	　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　泊　　日）	
利用者	氏名	年齢	性別	職業	申請者との続柄	
			男・女			
			男・女			
			男・女			
			男・女			
利用目的	※移住を希望している理由などを簡潔にご記入ください。	
電話番号	（自宅）	
	（携帯）	
メールアドレス