様式第１号（第６条、第８条関係）
事業実績書

１　名称等
１	事業者の氏名又は名称		
２	代表者名（法人の場合）		
３	資本金額（法人の場合）		
４	所在地（法人の場合は本社）		
５	事業実施の所在地		
６	電話番号		
７	ＦＡＸ番号		
８	メールアドレス		
９	主たる業種		

２　事業承継に関する情報
１	事業の承継元	氏名		
２		住所		
３	承継する店舗等所在地		
４	承継する事業所名		
５	電話番号		
６	ＦＡＸ番号		
７	メールアドレス		
８	事業承継日（予定日）		

３　事業者の申請時の事業概要及び経営状況
①事業概要

②経営状況

	

４　計画（実施）期間
　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日

５　実施する事業概要
（１）新規又は規模拡大の事業概要及び将来の展望
①具体的な事業概要

②将来の展望

	

（２）設備投資の導入計画（実績）
	建物の種別	竣工時期	金額（千円）	
１		年　　月		

	設備機器の概要	数量	導入時期	金額（千円）	
１			年　　月		
２			年　　月		
３			年　　月		
４			年　　月		
５			年　　月		
（３）事業実施による売上高の目標
現状
（Ａ）	事業終了時
（Ｂ）	伸び率
（Ｂ－Ａ）／Ａ	
千円	千円	％	

（４）事業実施による雇用計画（実績）
雇用種別	現状	実施後	
正社員	人	人　　　	
短期雇用者	人	人	

６　設備投資に必要な資金の額及びその調達計画（実績）
使途・用途	資金調達方法	金額（千円）	

			

７　計画に添付する書類
（１）設備機器を購入する建物の課税台帳登録証明書又はそれに代わるもの
（２）建物が賃貸の場合は、建物賃貸契約書の写し
（３）設備機器を導入する建物の平面図及び設備機器配置図
（４）事業所新設の場合、土地の課税台帳登録証明書又はそれに代るもの
（５）事業所新設の場合、物件が賃貸の場合は、土地賃貸借契約書の写し
（６）事業所新設の場合、新設する建物の設計書
（７）法人の場合、直近の決算書
（８）個人事業主の場合、前年の確定申告書の写し
（９）設備投資に係る見積書

８　実績報告に添付する書類
（１）	設備投資に伴う収支決算書
（２）	設備投資に係る領収書及び支払の内訳が分かるもの
（３）	新規雇用補助金対象者の雇用保険被保険者証の写し及び１年以上の雇用が確認できるもの