（※）法人の場合は、記名押印してください。
法人以外でも、本人（代表者）が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。

税に関する証明等交付申請書
南島原市長　　様	申請日	年　　　月　　　日	
窓　口　に
来られた方
（あなたの）	現住所		
		（電話　　　　　　　　　　　　　）	
	フリガナ
氏　名	生年
月日	明・大・昭・平・令・西暦	
			年　　月　　日	
本人確認	１点確認	□運転免許証　　□パスポート　□住基・マイナンバーカード　□その他（　　　　　　　　　）	
	２点確認	□健康保険証等　□介護保険証　□年金手帳　□その他（　　　　　　　　　）	
どなたのが
必要ですか	現住所
□上に同じ	□ 同居家族
□ 相 続 人
□ 上記以外は委任状が必要	
	フリガナ
氏　名　　　　　　　　　　　　　　（※）
□上に同じ	生年
月日	明・大・昭・平・令・西暦	
			年　　月　　日	

①　使用目的《 証明が必要な方は下の□にチェックしてください。》
 □ 融資・保証人	□ 年金請求	□ 扶養認定	□ 児童（扶養）手当	
 □ 学校（就学援助・奨学金等）	□保育所・幼稚園	□ 公営住宅	□ 公共下水道	
 □ 廃車・車検・名変	□ 相続・登記	□ 指名願		
 □ そ　の　他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　のため）	
②　申請内容《 必要なものを選んで、年度、枚数等記入してください。》
		□ 住  民  税　 □ 法人市民税				
		□ 固定資産税		通	円	
	□ 納税証明書	□ 市　税（未納がない証明書）	　年度分			
		□ 軽自動車税（委任状不要）		通	―	
証		（長崎　　　　　　　　　　）				
	□ 国民健康保険税納付額確認書（申告用）　　　　　　　　　 年分	通	―	
	□ 所得証明書　   　　　　 （　　　　年中所得）　　　　 年度分	通	円	
	□ 所得課税証明書　　　　　（　　　　年中所得）　　　　 年度分	通	円	
	□ 課税証明書　　　　　　　□ 非課税証明書　　　　　　　  年度分	通	円	
明	□ 法人営業証明書	通	円	
		□ 名寄帳　　　（交付）
□ 公課用登録事項証明書	年度分			
		□ 土地　　　□ 家屋	必要な地番等	通		
	□ 固定資産税	□家屋証明書　□家屋滅失証明書				
		□ 住宅用家屋証明書				
等		□ 無資産証明書　□ 車庫証明書			円	
		□ 価格通知書（登記申請用）		通	―	
		　　□ 土地　　　□ 家屋				
	□ その他証明		　年度分	通	円	
	□ 閲　覧	□ 字図	字名・地番等	回	円	
		□ 測量図（一筆図形等・座標入等）				
	□ 交　付	□ その他（　　　　　　　　）		枚		
	□ コピー料			枚	円	
　　生活保護を　　受けている・受けていない	手数料合計	円