年　　月　　日

南島原市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申込者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　（※）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　　（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。

南島原市木造住宅耐震診断申込書

南島原市安全・安心住まいづくり支援事業実施要綱第６条第１項の規定により、私が現在居住し、所有している住宅の耐震診断を受けたいので申し込みします。
なお、対象住宅を確認するために南島原市が固定資産台帳、建築確認、住民基本台帳等について照合を行うことに同意します。

１）住宅の概要	

	所 在 地	長崎県南島原市	
	工　　 法	□在来軸組工法　　　　　　□伝統的工法
□枠組壁工法	
	種　　 類	□専用住宅　　□併用住宅 ※過半が住宅の用に供するものに限る。	
	建設年月	昭和　　年　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 注１　　	
	階　　 数	□平家建て　　□２階建て　　□３階建て	
２）添付図書

	□案内図
□確認通知書 （写） 又は建設年月の確認の為の図書
□その他 （　　　　　　　　　　　　　　）	
３）備　　　考
          注２

	
　　　注１）　増築等を行っている場合、建設年月は最初に行った工事年月を記入下さい。
　　　注２）　診断に関し、特に伝えておきたいことがあれば記入下さい。

受付機関	     　南島原市	　　　　　　　県