年　　月　　日

南島原市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申込者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　 　　　（※）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。

南島原市木造住宅耐震診断中止届出書

南島原市安全・安心住まいづくり支援事業実施要綱第７条第１項の規定により、木造住宅耐震診断申込書の事項について、下記のとおり変更（中止）いたしますので届け出ます。

　　　　　　　　　　　　　　　　記
１）住宅の概要	
	所 在 地	長崎県南島原市
	
１）中止理由	

	

　　

受付機関

	     　南島原市	　　　　　　　県