様式第８号（第12条関係）

　　年　　月　　日

　南島原市長　　　　　　　　様

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先

　　　　　年度南島原市危険ブロック塀等除却費補助金変更交付申請書

　南島原市危険ブロック塀等除却費補助金交付申請の内容を変更しましたので、南島原市危険ブロック塀等除却費補助金交付要綱第１２条第１項の規定により、次のとおり申請します。

番号及び年月日	南島原市指令　　南都第　　号
　　年　　月　　日	
交付決定金額	　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象ブロック
塀等の所在地	南島原市	
変更内容		
変更理由		
変更交付申請金額	　　　　　　　　　　円（1,000円未満を切り捨て）	

添付書類	　□　変更後の工事計画書（様式第４号）
　□　変更後の工事見積書
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）