様式第11号（第13条関係）

　　年　　月　　日

南島原市長　　　　　　様

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先

　　　　年度南島原市危険ブロック塀等除却費補助対象工事中止届

　南島原市危険ブロック塀等除却費補助金交付申請に係る補助対象工事を中止しましたので、南島原市危険ブロック塀等除却費補助金交付要綱第１３条の規定により、次のとおり届け出ます。なお、提出済みの書類に関しては返却を求めません。

番号及び年月日	南島原市指令　　南都第　　号
　　年　　月　　日	
交付決定金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象ブロック
塀等の所在地	南島原市	
補助対象工事を
中止する理由		
補助対象工事を
中止する年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日