様式第12号（第14条関係）

　　　年　　月　　日

　南島原市長　　　　　　　　様

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先

　　年度南島原市危険ブロック塀等除却費補助金交付申請取下げ書

　南島原市危険ブロック塀等除却費補助金交付要綱第１４条の規定により、次のとおり取り下げます。なお、提出済みの書類に関しては返却を求めません。

番号及び年月日	南島原市指令　　南都第　　号
　　年　　月　　日	
交付決定金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象ブロック
塀等の所在地	南島原市	
取下げ理由