様式第14条（第16条関係）

　　　　年　　月　　日

　南島原市長　　　　　　　様

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先

　　　年度南島原市危険ブロック塀等除却費補助事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け南島原市指令　南都第　号で交付の決定通知のあった南島原市危険ブロック塀等除却費補助事業について、南島原市危険ブロック塀等除却費補助金交付要綱第１６条の規定により、次のとおり報告します。

番号及び年月日	南島原市指令　南都第　号
　年　月　日	
補助対象ブロック
塀等の所在地	南島原市	
補助事業の
実施期間	　　　　年　　月　　日から
　年　　月　　日まで	
交付決定金額	　　　　　　　円	
添付書類	　
□　工事請負契約書の写し
　□　工事写真（着工前、除却工事施工状況、完了）
　□　工事完了証明書（様式第１５号）
　□　工事代金領収書の写し又は請求書の写し（内訳
明細の分かるもの）
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　）