様式第15号（第16条関係）
　
工事完了証明書

　１　申請者　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　氏名

　２　工事場所　　　　　南島原市　　　　

　３　工事内容　　　　　□ブロック塀等の全てを除却
　　　　　　　　　　　　□ブロック塀等の一部を除却
　　　　　　　　　　　　※ブロック塀等の除却を行った箇所の図面を
添付してください。
　　　　　　　　　　　　　
　４　工事期間　　　　　工事着工日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　工事完了日　　　　　　　　年　　　月　　　日

　上記のとおり補助対象ブロック塀等を除却したことを証明します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　工事施工者
　　　　　　　住所
　　　　　　　商号及び代表者名
　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　連絡先