様式第１号（第５条、第９条関係）
同　意　書　

南島原市危険ブロック塀等除却費補助金交付要綱第５条及び第９条の規定により、補助対象ブロック塀等を除却することについて同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　南島原市長　　　　　　　様

　【補助対象ブロック塀等】
　・所在地：　南島原市
・種類：　
・高さ：道路の接地面からの高さ　　　　　　　ｍ
補助対象となる除却部分の高さ 　 　　ｍ
　・延長：補助対象となる除却部分の長さ　　　　ｍ
　・面積：補助対象となる除却部分の面積　　　　㎡
【補助金申請者】
　・申請者住所：
　・申請者氏名：
同意
年月日	権利
の
種類	住　　所	氏　　名	印	

					
					
　備考
１　同意書には、補助対象ブロック塀等の相続人、共有者、物権（賃借権を含む。）
の権利者を記入してください。
　　２　「権利の種類」欄は、補助対象ブロック塀等の存する土地又は建物について有する権利（所有権、相続人等）をそれぞれ記入してください。
　　３　同意が困難な相続人がいる場合は、同意を得られていない理由を記した
誓約書（様式第２号）を添付してください。