様式第17号（第19条関係）

　　　年度南島原市危険ブロック塀等除却費補助金交付請求書

一金　　　　　　　　　円

　　　　　年　　月　　日付け南島原市指令　南都第　　号で額の確定の通知があった南島原市危険ブロック塀等除却費補助金を次のとおり交付されるよう、南島原市危険ブロック塀等除却費補助金交付要綱第１９条の規定により請求します。

　　年　　月　　日

　南島原市長　　　　　　　様

請求者　住　所　
氏　名　　　　　　　　　　　㊞
　　
　　　

金融機関名	銀行・金庫　
農協・組合　	
本支店名	本店・支店　
出張所　	
口座番号	１．普通　　　２．当座
	
ゆうちょ銀行
記号・番号	記号　　　　　番号
　　　　―	
フリガナ		
口座名義人		
※ゆうちょ銀行振込は通帳のコピーを添付してください。