様式第４号（第９条関係）
工事計画書
申請者	住　所：
氏　名：　　　　　　　　　　　㊞	
補助対象ブロック
塀等の概要	　地名地番：南島原市
　種類：□補強コンクリートブロック造
□組積造（　　　　　　　　　　　　）
土留め：□兼ねている　□兼ねていない
　高さ：道路の接地面からの高さ　　　　　　ｍ
補助対象となる除却部分の高さ　　　ｍ
　延長：補助対象となる除却部分の長さ　　　ｍ
　面積：補助対象となる除却部分の面積　　　㎡	
工事の概要	　□ブロック塀等の全てを除却
　□ブロック塀等の一部を除却
　※ブロック塀等の除却を行う箇所の図面を
添付してください。	
施工予定者	本店所在地
又は住所		
	商号及び代表者名又は個人氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	許可番号
(登録番号)	□　建設業許可
□　国土交通大臣　・　□　長崎県知事
（　　－　　）第　　号（　　　　　工事業）
主任（監理）技術者の氏名：	
		□　解体工事業登録
長崎県知事　登内－　　第　　　号
技術管理者の氏名：	
	担当者名		
	連絡先		
工事見積額	
　金　　　　　　　　　　円　	
予定工期	　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日