様式第５号（第９条関係）
年　　月　　日

南島原市長　様

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先

通学路であることの証明書

南島原市危険ブロック塀等除却費補助金交付申請に係る下記のブロック塀等が、南島原市内小中学校に通学する児童・生徒の通学路に面していることを証明願います。

記

ブロック塀等の所在地
南島原市　　　
（別添位置図及び写真参照）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記ブロック塀等が、南島原市内小中学校に通学する児童・生徒の
通学路に面していることを証明します。

　　　年　　月　　日

南島原市立　　　　　学校　校長　　　　　　　　　印