年　 月 　日

南島原市長　　様
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　※
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。

南島原市結婚新生活支援事業補助金資格認定申請書

南島原市結婚新生活支援事業補助金交付要綱第７条第２項の規定に基づき、必要書類を添えて申請します。
	申請者	配偶者	
（フリガナ）
氏名			
生年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
新住居への住民登録年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
婚姻届提出日	年　　月　　日	
前年の所得金額	円	円	
※1 貸与型奨学金の年間返済額	円	円	
※1 婚姻に伴い離職（転職）した場合、最後に離職（転職）した月の翌月の収入	円	円	
市税等の滞納の有無	あり　・　なし	あり　・　なし	
※1 該当する場合のみ記入
【誓約書兼同意書】
私は、次の事項を誓約し、同意します。
記

１　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団と密接な関係を有する者でない者又は同条第６号に規定する暴力団員ではありません。
２　本補助金の交付に係る審査及び交付後の居住状況等の確認等のため、申請者及びその配偶者に係る住民登録情報、所得、市税等の納入状況、及び生活保護法の規定による住宅扶助の受給状況等について市が関係機関に照会し、調査することに同意します。

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　※
配偶者氏名　　　　　　　　　　　　　　※	

（添付書類）
１ 新婚世帯の住民票の写し
２ 夫婦の記載のある戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）
３ 夫婦の前年の所得証明書
４ 夫婦の市税等納税証明書（未納がない証明書）
５ 貸与型奨学金の返済額が分かる書類の写し（申請日から遡って１年以内のものに限る。）
６ その他市長が必要と認める書類