年　 月 　日

南島原市長　　様
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　※
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。
南島原市結婚新生活支援事業補助金交付申請書
南島原市結婚新生活支援事業補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、必要書類を添えて申請します。
事　業　内　訳	住宅取得※1	契約締結年月日	年　　月　　日	
		(A)契約金額	円	
	リフォーム※2	契約締結年月日	年　　月　　日	
		(B)リフォーム費用	円	
	住宅賃借	契約締結年月日	年　　月　　日	
		家賃（共益費を含む）	月額	円	
			(C)合計額	円	
		(D)入居費用（敷金・礼金・仲介手数料）	円	
		住宅手当	月額	円	
			(E)合計額	円	
		(F)実質家賃負担額（(C)＋(D)－(E)）	円	
	引越費用	引っ越しを行った日	年　　月　　日	
		(G)費用	円	
	(H)交付上限額※3	円	
	(I)前年度交付額	円	
	①	計 (A)+(B)+(F)+(G)（１，０００円未満切捨て）
②	計 (H)-(I)　　　　　※①②いずれか金額が少ない方の額	円	
【誓約書兼同意書】
私は、次の事項を誓約し、同意します。
記
１　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団と密接な関係を有する者でない者又は同条第６号に規定する暴力団員ではありません。
２　本補助金の交付に係る審査及び交付後の居住状況等の確認等のため、申請者及びその配偶者に係る住民登録情報、所得、市税等の納入状況、及び生活保護法の規定による住宅扶助の受給状況等について市が関係機関に照会し、調査することに同意します。
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　※
配偶者氏名　　　　　　　　　　　　　　※	

	申請者	配偶者	
（フリガナ）
氏名			
生年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
新住居への住民登録年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
婚姻届提出日	年　　月　　日	
前年の所得金額	円	円	
※4 貸与型奨学金の年間返済額	円	円	
※4 婚姻に伴い離職（転職）した場合、最後に離職（転職）した月の翌月の収入	円	円	
市税等の滞納の有無	あり　・　なし	あり　・　なし	
公的制度による家賃等補助	受けている　・　受けていない	
家賃の滞納	あり　・　なし	
※1 婚姻日より前に取得した住宅にあっては、婚姻日から起算して前１年以内に婚姻を機として契約し、及び取得した住宅であること。
※2 婚姻日より前に実施したリフォームにあっては、婚姻日から起算して前１年以内に婚姻を機として契約し、及び実施した当該住宅のリフォームであること。
※3補助金の上限額（夫婦共に婚姻日における年齢が29歳以下の場合　60万円、婚姻日における夫婦の年齢（年齢区分は、夫婦いずれかの高い方とする。）が30歳以上40歳以下の場合　30万円）
※4 該当する場合のみ記入

（添付書類）
１ 夫婦の住民票の写し
２ 夫婦の記載のある戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）
３ 夫婦の前年の所得証明書
４ 夫婦の市税等納税証明書（未納がない証明書）
５ 貸与型奨学金の返済額が分かる書類の写し（申請日から遡って１年以内のものに限る。）
６ 工事請負、売買又は賃貸借に係る契約書の写し
７ 新規の住宅取得若しくは賃借又は引っ越しに係る領収書の写し
８ 建物の登記事項証明書の写し又は建築基準法に基づく検査済証の写し（住宅取得の場合）
９ 住宅の全景写真及び位置図（住宅取得の場合）
10 住宅手当支給証明書（様式第2号。住宅賃借の場合）
11 リフォームに係る工事の内容が分かる書類、領収書及び工事写真
12 その他市長が必要と認める書類