南島原市お見合いシステム登録促進補助金交付申請書

年　　月　　日
南　島　原　市　長　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　(※)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)本人が手書き(署名)しない場合は、記名押印してください。

南島原市お見合いシステム登録促進補助金について、南島原市お見合いシステム登録促進補助金交付要綱第４条の規定に基づき、必要書類を添えて申請します。

記

１．交付申請額

	円	

２．振込先（申請者名義の振込先をご記入ください。）

金融機関名		銀行
農協
金庫		本店・支店
本所・支所　　　　	
口座種別	１　普通（総合）　　　２　当座　　　３　その他	
口座番号								右詰めでご記入ください。	
口座名義人	（フリガナ）