様式第４号（第１３条関係）

年　　月　　日　　

　　南島原市長　　　　様

                 
   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【申請者】
　　　　　自治会
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名		　　印	

年度南島原市協働のまちづくり自治会活動交付金実績報告書

　　　　年　　月　　日南島原市指令　　第　　　　号で交付の決定通知があった南島原市協働のまちづくり自治会活動交付金について、南島原市協働のまちづくり自治会活動交付金交付要綱第６条及び南島原市補助金等交付規則第13条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

　１　自治会活動実績書
２　その他