様式第１号（第４条関係）

　年　　月　　日　　

　　南島原市長　　　　様
　　　
　　　　　　　　　　　	　　　　　　　　【申請者】　　　
自治会
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名		　印　	

年度南島原市協働のまちづくり自治会活動交付金交付申請書

　　　　年度において自治会活動について南島原市協働のまちづくり自治会活動交付金
【　　　　　　　　　円】を交付されるよう南島原市補助金等交付規則第４条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。
また、本申請を行うにあたり、下記の誓約事項に相違ないことを誓約し、必要な場合には、南島原警察署に照会することについて承諾します。

１　活動計画書
２　収支予算書
３　その他

記

誓約事項

①　自己及び本事業実施主体の構成員等は、次のアからウのいずれにも該当するものではありません。また、事業実施主体の運営に対し、次のアからウのいずれの関与もありません。
　　ア　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律
（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
　　イ　暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
　　ウ　暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者その他市長が認めるもの
　②　補助事業等又は間接補助事業等を行うにあたり、上記アからウに掲げる者
（以下「暴力団等」という。）と契約を締結しません。
　③　暴力団等をこの事業に係る間接補助事業者にしません。
　④　暴力団等から不当な要求行為を受けた場合は、速やかに市に報告するとともに、警察に通報します。
※市では、南島原市暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。