様式第１号（第４条関係）
年　　　月　　　日
南島原市長　様

申請者　住所
                                          氏名　        　　  　　　　　　　　　(※)
（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。
電話番号

南島原市骨髄等移植ドナー支援助成金交付申請書兼請求書

　南島原市骨髄等移植ドナー支援助成金交付要綱第4条の規定により、関係書類を添えて申請します。
１申請内容
フ リ ガ ナ		生年
月日	年　　月　　日	
氏　　　名				
勤　務　先	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）	
対 象 期 間	　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日（うち対象　　　日分）	
骨 髄 等 を
提供した日	　　　　　　年　　月　　日	申 請 金 額	　　　　　　　　　　　　　　円	

２振込先（申請者本人以外の口座には振り込みできません）
振込口座	金融機関名	　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫　　         　　本店・支店
　　　　　　　　　　　信用組合・農協　　　　　　　　 出張所	
	預金項目	普通　・　当座	口座番号								
	ゆうちょ銀行	記号　　　　　　　　　　　　　　　番号	
	フ リ ガ ナ		
	口座名義人		

３添付書類
　(1)公益財団法人日本骨髄バンクが発行した骨髄等の提供が完了したことを証する書類
　(2)市税の滞納がない証明書
　(3)その他市長が必要と認める書類
４確認事項
　□私の勤務する「企業・団体等」には、骨髄等の提供に関する有給休暇制度がありません
　□私は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）に規定する暴力団員ではなく、関係も有していません。また、市が必要な場合は警察に照会することに同意します。
　□私は、他の法令等による同種同類の助成金等の交付を受けていません。
　□私は、審査に必要な情報（住民基本台帳、企業・団体における有給休暇制度の有無）の確認及び調査に同意します。
　年　   月　   日　　    署名