様式第５号（第10条関係）

　　次のとおり、南島原市奨学資金貸付金を辞退しますのでお届けします。

１　　　　　　　　　　年　　月分から
２　辞退の理由

　　　　　　　年　　月　　日

本人の本籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　（※）
年　　月　　日生

連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本　籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　南島原市　　　　　　　　　　　番地
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　（※）
年　　月　　日生

連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本　籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　南島原市　　　　　　　　　　　番地
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　（※）
年　　月　　日生
　
　　　　　　　　　　　　　　　　（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印
してください。

　　南島原市長　　　　　様